住院患者自费药品知情同意书

寺头镇卫生院新农村合作医疗患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在 诊治，因

寺头镇卫生院新农村合作医疗患者 使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名 _______________ 性别 _________ 年龄 ________ 科室 _________ 床号 住院号 __________ 患者住址 ________________________ 联系电话 ___________________ 入院诊断： ____________________________________________________________________ 目前诊断： ____________________________________________________________________ 本人属于新农合对象，现因患病在 _______________ 诊治，因疾病诊治需要，目前 使用以下自费药品治疗, 医生 日期 药品（或诊疗项目） 剂量 // 患者法定监护人委托代理人签名 我已被告知如下情况： 1// 、使用上述自费药品自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品项目未列入新农 / 合目录，且暂无其他新农合药品项目可替代。 2/ 、该药品项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。 3/ 、使用该药品项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人 员未对本人做出效果方面的承诺。 4/ 、使用该药品项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。 综上所述，我同意使用 __________________________________________________________ // 患者法定监护人委托代理人签名：