邯郸市市本级生育保险医疗费用申报

邯郸市市本级生育保险医疗费用申报表单位名称： 单位医保编号： 姓名性别年龄是否晚育单位性质全额财政1寸免冠照片其它就诊

邯郸市市本级生育保险医疗费用申报表 单位名称：单位医保编号： 单位 性别 年龄 是否晚育 全额财政 性质 姓名 1寸免冠 其它 照片 住院生育 就诊医院 病历号 时间 生育类型 顺产、剖腹产、异位妊娠 报销单据张 费用总额（元） 是否双胞胎 否 数 同志在本医疗机构科住院，时间：年月日至年月日 病历号：费用总额：元。 所在医疗机 构填报有关 情况 主治医生：定点医院医保部门负责人签字： （医疗机构盖章） 年月日 生育津贴：职工生育时本人上年度实 产假时间 际月平均缴费基数除以30再乘以产 （天） 假天数（元） 定额补贴 元 三项费用总额：元 个人医保号： 生育津贴 元 大写： 双胞胎增加 元 的医疗费 我单位同志于年月日至年月日因生产在医院住院， 医疗费定额补贴元；产假时间天，生育津贴元。三项费用合计： 生育职 元。情况属实，同意申报。 工所在 单位申 报意见 医保专管员签字： （单位盖章） 年月日 《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、剖腹产或顺产手 受理 术病历、《独生子女证》、以上材料均看原件，留存复印件及备案登记表。医疗费收费票 医保中 材料 据（明细）、诊断书原件及复印件。 心受理 人记录 受理人：年月日 备案时间：年月日 备注：此表一式三份电话：