石家庄基本医疗保险特药使用备案表格

石家庄市基本医疗保险特药使用备案表用人单位（档案寄存机构或劳动保障工作站）章申请日期：姓名性别年龄身份证号贴近期1社会保障卡号人员种类城镇职工□寸免冠照城乡居民□家庭地点联系电话片申请人（或监护人）签