河南省城市医师卫生支农工作鉴定表格

河南省城市医师卫生支农工作鉴定表（ 年 月日）派出医院姓名专业派出时间性别专业技术职称受授医院年龄执业证书编号结束时间政治面貌具体支援任务支农期间思想及业务工作总结受援单位考核意签名（单位公章