湛江市城乡居民基本疗保险参保人员门诊特殊病种申请表

湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表家庭代码：姓名性别年龄人员类别□城镇居民□农村居民所属县（市） 县（市）区 镇（街道）参保档次□一档□二档

湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表 家庭代码： □城镇居民 姓名 性别 年龄 人员类别 □农村居民 □一档 所属县（市） 县（市）区镇（街道） 参保档次 □二档 身份证号码 申请人联系电话 就诊定点 就诊科 科室联系电话 医院 室 □高血压病(Ⅱ期)□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□肝硬化（失代偿 期） □慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 □慢性肾功能不全（尿毒症期）□器官移植术后（抗排异反应治疗）□血友病 申请病种 □类风湿关节炎□糖尿病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□中风后遗症 名称 □珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□系统性红斑狼疮□肺结核 □精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病 □帕金森综合症□甲状腺机能亢进放射性治疗□泌尿系统结石（体外碎石手术） 打“√” □住院病历□医嘱单 申请资料 □实验室检查单□特殊检查单打“√” 医院专 家意见 签名：年月日签名：年月日 医院复核 意见 盖章： 年月日 医保专家库 医生审核意 见 签名：年月日签名：年月日 社保局医生 复核意见 签名：年月日签名：年月日 社保局分 科室 管领导审 意见 签名：年月日 批意见 签名：年月日 说明：1、每年的5月1日-30日受理下半年的申报，11月1日-30日受理次年上半年的申报。 2、慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；恶性肿瘤放、化 疗可随时申请。