特殊涉药人群建档表

特殊涉药人群建档表服务编号:*本表可下载打印，各中心可打印后进行存档，并根据本机构套表要求进行删减和添加组成 部分。一、服务对象基本信息部分填写时间：口年□月口日姓 名性 别出生年月职 业联系电话健康