2019版驾驶员体检表

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2021版驾驶员体检表 附件2 灵巧车驾驶人身体条件证明 国籍 姓名 性别 出寿辰期 申 身份证 号码 请 明名称 人 / 申请 已拥有的 申 信 档案编号 准驾 车型 代号 请 息 邮 寄 人 联系 地 址 填 报 自己如实申告 □ 拥 有 □ 不 拥 有 以下疾病也许情况 事 □眩 晕 照 片 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 项 □痴 呆 申 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 告 □影响肢体活动的神经系统疾病等阻拦安全驾驶疾病 事 □三年内有吸食、注射毒道德为也许清除逼迫隔断戒毒措施未满三年，也许长远服用 项 依 赖性精神药品成瘾还没有戒除 上述申告为自己真切情况和真切意思表示，若是不真切自己自觉担当相应的法律责任 。 红绿色盲 姓名 名 辨色力 (cm) 身高 称 委托代理人信息 左眼 □有 □无 视力 可否更正 〔医疗机构章〕 右眼 □是 □否 医 疗 听 左耳 佩戴助听装置 □是 □否 年 月 日 机 躯 干 和 颈 部 构 力□是□否 右耳 运动功能阻拦 填 □有□无 写 事 左上肢 项 左下肢 上 肢 下 肢 右下肢 右上肢 双下肢缺失也许丧失运动功能阻拦是 否能够自主坐立□是□否 □委托 申请方式□自己申请 代理申请 身份证明