定点医疗机构零售药店银行信息变更登记表

定点医疗机构（零售药店）银行信息变更登记表医疗机构（零售药店）名称（公章）：医疗机构（零售药店）编号：原登记事项变更事项原开户银行现开户银行原行号现行号原户名现户名原银行帐号现银行帐号承诺书法人：（私