河北医科大学第四医院医学伦理委员会审查

河北医科大学第四医院医学伦理委员会审查申 请 表申请日期：　　 年　　月　 日项目名称试验类型药品□ 器械□ 科研项目□ 医疗技术□ 其他申办单位法人代表申办单位负责人签字

河北医科大学第四医院医学伦理委员会审查 申请表 申请日期： 年月 日 项目名称 试验类型 □□ □□ 药品器械科研项目医疗技术其他 申办单位 法人代表 申办单位 负责人签字 申办单位 电话 联系人 拟研究时间 年月日至年月日 药物/器械临床试验请注明 药物名称 规格 剂型 药物类别 药品有效期 病例数 临床分期 临床批文号 我院参 负责／参加 研究范围 加形式 多中心研究 组长单位 主要研究者 联系电话 参与试 研究者签字 验科室 试验科室 负责人签字 项目负责人：职务（称）： 项目研究者：职务（称）： 项目研究者：职务（称）： 项目研究者：职务（称）： 项目联系人：电话：