《[表格]填写范本-职业病危害项目申报表（2019年版）.doc-职业》

职业病危害项目申报表（2012年版）单位：（盖章） 　　　主要负责人：纸质材料请亲笔签字 日期：年 月 日申报类别初次申报● 变更申报○变更原因纸如有变更请填写，不涉

职业病危害项目申报表（2012年版） 纸质材料请亲笔签字年月日 单位：（盖章） 主要负责人： 日期： 纸如有变更请填 写，不涉及请写无 申报类别 初次申报 变更申报○ ● 变更原因 或划—— 请按工商营业执照上的标准地址填写，勿自行省略**区、 请按工商营业执照上 单位注册地址 工作场所地址 **街道） 的标准地址填写， 必填 行业分类 请选填： 大○ 中○ 小○ 微 企业规模 必填 ○ 注册类型 请填有效的联系 法定代表人 张三 联系电话 电话 * * 专职 职业卫生管理 职业卫生管理 人 请选填： 有○ 无○ * 机构 * 兼职 人员数 人 **人 劳动者总人数 **人 职业病累计人数 职 请选填： 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 **人 业 病 化学物质类 有○ 无○ 接触人数 **人 危 接触职业 害 病危害总 物理因素类 有○ 无○ 接触人数 **人 因 **人 人数： 放射性物质类 有○ 无○ 接触人数 **人 素 种 其他 有○ 无○ 接触人数 **人 类 作业场所 接触人数 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 名称 （不重复） 以下请根据实际情况填写 （作业场 **人 所1） 职业 … 病危 害因 （作业场 素分 所2） … 布情 况 … … 合计 **人 请填有效的联系电话 李四 （纸质材料建议正楷签名） 填报人： 联系电话： 1