医疗机构名称申请核定表

医疗机构名称申请核定表核准机关:申请单位（人清签字（章）地址邮编电话拟设机构类别类质 分性所有制 形式申请核定名称：县（区）卫生健康行政部门初审意见：（章） 年 月 日市级卫生健康行政部门核准意见审查