河北省省本级门诊保障定点零售药店试点申报表

附件1河北省省本级门诊保障定点零售药店试点申报表填表日期： 年 月 日零售药店名称 （公章）法定代表人 及联系电话营业执照统一 社会信用代码是否连锁企业营业地址用房产权性质自有口 租赁口医疗保障负责人