视力养护疗程表

客户基本信息姓名性别年龄联系方式左眼视力右眼视力是否散光是否色弱近视度数（左）近视度数（右）散光度数（左）散光度数（右）症状近视□ 远视□ 散光□ 花眼□ 其他□（ ）诱