妇产科子宫肌瘤术前讨论记录 文档 (2)

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余干县南方医院 术前讨论记录 465 姓名：万梅莲性别：女年龄：岁，科别：妇科床号：床 20128711630 讨论时间年月日：，主持者：吴水英记录者：吴水英 参加人员（姓名，职称，或职务）： 吴水英：主治医师 张芬太：副主任医师 何日和：副主任医师 讨论记录（术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌，术前准备，手术及麻醉方式的选择， 术中，术后可能出现的意外情况及防范措施）： 手术指征：子宫肌瘤 手术方案：硬膜外麻醉下行子子宫肌瘤剥离术 1. 术前准备：常规化验检查 2. 向家属交代病情 3 头孢曲松钠皮试，禁食，导尿等 46“ 吴水英主治医师：患者万梅莲，女，岁，因月经周期缩短，经期延长半年”于 2012-8-1-900 ：入院，平素月经尚规则，5-8/28-30天，量中等，伴少许血块及痛经。半年 前开始出现月经量增多伴淋漓不尽，继而月经周期缩短，月经经期延长，每次月经提前10 余天，行经7-8天经量多，末次月经2012-7-20，末次月经2012-7-20于2012年7月2日 到县人民医院体检B超发现子宫肌瘤，曾在当地医院治疗，具体用药不详，效果欠佳，今日 特来我院就诊，经相关检查B超示：子宫肌瘤，门诊拟“子宫肌瘤”收入院。患者近日来精 T37CP74/ 神一般，饮食正常，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：，次分， R20/100/60mmHg 次分，血压，神志清楚，精神尚好，发育正常，心肺肝脾无异常。腹软， 下腹部无轻压痛无反跳痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未 引出。阴道通畅，粘膜色红，皱襞正常，无异味，外阴：发育正常，无溃烂，已婚已产式， 阴毛呈女性分布；宫颈：表面无糜烂、肥大。宫体：前位，足月儿头大小，质硬，表面未及 结节状凸起，活动度尚可；双附件未见明显异常。入院诊断为：子宫肌瘤 何日和副主任医师：同意主治医师诊断。目前诊断：子宫肌瘤。患者无手术禁忌症，准备明 日在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剥离术，告知患者及家属手术风险、术中可能出现的意外情况 改变术式及并发症等，做好围手术期用药、清洁阴道，术中要注意有无腹腔粘连，保护好周 围脏器，以免损伤，保护好腹部切口，以免污染。。 张芬太副主任医师：患者万梅莲莲，无手术禁忌症。术中注意选择好腹部切口，宜选择下腹 正中纵切口，以利于下腹切口愈合。告知患者及家属手术风险、术中可能改变术式及并发症 等，做好医患沟通，取得患者及家属的理解与配合。