病案室制度之建立住院新病案制度

建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收集病人基本资料，项目包括：姓名

建立住院新病案制度 一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医 师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。 二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案 号。收集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或 年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片 信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结 果的整个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、 准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观 察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医 师的诊断思路和处理方案。 四、住院病案首页： 1. 有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断 与手术、操作名称。 2. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求， 体现三级医师负责制。 3. 病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到。 1 % 4. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作