职业暴露登记表

莒南二院工作人员职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别：职业：科室年龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿

莒南二院工作人员职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别： 职业： 科室 年龄 发生时间 20 年月日时分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）： 1.2.3.4.5.6./7.8.9. 发生状况：肌注静注穿刺缝合拔针分离洗消采集处理标本收集锐器其它 () 备注： 1.2.3.4.5.6. 暴露器材：头皮针注射器针头缝合针手术刀片其它器材无 暴露部位： 1.2.3.4. 暴露类型：皮肤粘膜完整原有皮肤粘膜损伤皮肤粘膜受轻度损伤皮肤粘膜受深部损伤 二、暴露源情况 1. 患者情况：姓名：住院号：性别：年龄：诊断： HBVHCVHDVHEV 血清学检查情况：①：②：③：④： HIV ⑤：⑥梅毒： 2. 暴露源情况不详无法提供 三、暴露后紧急处理措施 1.( 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。①是②否) 2.( 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。①是②否) 3.75%0.5% 受伤部位的伤口冲洗后，用（乙醇或碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复 ( 用生理盐水冲洗干净。①是②否) 四、暴露后预防性治疗方案或处理措施 μ 1. 预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗10gqd②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd ③④ ⑤⑥其它 2. 肝功、肾功检查结果： 五、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果 暴露后立即 12 周后 6 个月 12 个月 八、结论 1 ．暴露后未感染病毒 2 ．暴露后感染病毒 填表人：科室负责人：医院感染管理科： 报告时间： 年月日