052ADR报告

药品不良反应报告患者名称：性别：男口 女口出生日期：年 月日民族体重 (kg)国家药品不良反应 有□无口不详口病历号/门诊号：工作单位或地址：电话：既往药品不良反映情况： 有□无口不详口原患疾病：不良