科室医疗纠纷预警报告表

科室医疗纠纷预警报告表报口科至纠纷处理责任人纠纷处理责任人预警级别患者姓名性别年龄联系电话住院号入院时间住址与纠纷有关的医护人员：诊断：诊疗过程（简述）预警内容：科室意见：科主任签字：科室不良事件记