患病经历和有关情况说明

患病经历和有关情况说明病 名有/无治愈时间病 名有/无治愈时间备 注心脏病□ 有 □ 无精神病□ 有 □ 无高血压病□ 有 □ 无神经官能症□ 有 □ 无血液系统疾病□ 有 □ 无夜