疫苗接种授权委托书(共1页)

预防接种授权委托书委托人： ，身份证号: ，系受种者的监护人。受托人： ，身份证号: ，系受种者的□祖父

精选优质文档-----倾情为你奉上 预防接种授权委托书 委托人 ：，身份证号:，系受种者的监护 人。 受托人 ：，身份证号:，系受种者的□祖 父母或外祖父母□；□成年兄姐或其它亲属；□学校老师；□邻居或保育 人员；□其它人员。 受种者 ：，身份证号:， 委托事项： 受委托人代理委托人行使受种这在预防接种过程中的知情同意权，并签 署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受 委托人实际签署的文件为准）。 委托人（签字）：受托人（签字）： 日期：日期： 专心---专注---专业