多中心临床试验分中心小结表

多中心临床试验分中心小结表临床试验题目临床试验批件号 批准日期药品注册申请人 临床试验机构及专业名称本中心试验负责人姓名 职务/职称参加试验人员（可提供附表）参加试验人员姓名、职称、所在科室、

多中心临床试验分中心小结表 临床试验题目 临床试验批件号批准日期 药品注册申请人 临床试验机构及专业名称 / 本中心试验负责人姓名职职称 务 参加试验人员 参加试验人员姓名、职称、所在科室、研究中分工等信息 ） （可提供附表 1 参见附表 伦理委员会 伦理委员会名称 批准日期 第一个受试者 最后一个受试 入组日期 者结束随访日 期 试验计划入组受试者数筛选人数 / 随机入组人数完成试验人数 化 受试者入选情况一览表 （可提供附表） 主要数据的来源情况 盲 □ □□ 试验盲态：双盲单盲非 试验期间盲态保持情况 □□ 有无紧急揭盲？无有 有 □□ 严重不良事件：无 严重和重要 不良事件发生情况 有 □□ 重要不良事件：无 CRO □ 委派临床试验监查员单位：申请人□ 临床研究监查情况 监查次数：次监查质量评价： 主要研究者的评论 本中心临床试验机构 管理部门审核意见 盖章：日期：