残疾人辅助器具评估适配处方

附表 2-1残疾人辅助器具评估适配处方姓名 性别：□男□女 出生年月残疾人证号残疾类别残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级居住地址 联系电话致残原因：残疾障碍评定：视力障碍：听力言语障碍：智力障碍