全国通用中医诊所备案申请表

诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）主要负责人其他医师（可另附页）。中医诊所备案信息表编号：姓 名 联系电话身份证号码