煤化工公司动土作业票证

兖矿新疆煤化工有限公司 动土安全作业证 No：申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填表人作业时间自 年 月 日 时至 年 月 日 时

兖矿新疆煤化工有限公司 No： 动土安全作业证 申请单位 申请人 作业单位 作业地点 电源接入点 电压 填表人 作业时间 自年月日时至年月日时 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人：年月日时 危害辨识： 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人：年月日时 作业地段 负责人意 负责人：年月日时 见 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见：年月日时 完工验收检查签字：年月日时 兖矿新疆煤化工有限公司