青海黄南州医疗保险特殊病慢性病鉴定表

青海省黄南州医疗保险特殊病慢性病鉴定表姓　名性别年龄保险证号 或IC卡号照　片所在单位、乡镇、社区身份证号鉴定医院联系电话鉴定病种鉴定日期鉴定依据病史：审核意见鉴定意见：