基本医疗保险市级统筹个人账户清算申请表

基本医疗保险市级统筹个人账户清算申请表申请时间： 年 月 日参保人姓名身份证号单位名称清算原因清算 方式申请人姓名身份证号申请人与参保人关系返还银行账户信息登记（清算方式选择“继承”，无需填写以下内