医院新药申请表

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参考医学 医院新药申请表 剂型 商品名 规格 通用名 中标品种口非中标品种口 统筹 招标类 型 医保 比 医保 类型 甲类口 乙 % 例 类口 自费 中标编号 口 生产企业 供货企业 零售价格 批准文号 我院同类品种名称 联系人联系电话 主要用途或适应症： 本品的主要特点、 参考资料： 申请人（临床医师）签名：年月日 临床科 室 意见 临床科室主任签字: : 药剂科 药 事管 理组 意见 年月日科主任签字： 医院药 事 管理 委员 会意见 年月日主管院长签字：