超说明书用药申请表

超说明书用药申请表申请日期： 年药物名称（通用名）说明书中规定的内容（适应症、给药途径、用法、用量等）：超说明书使用的内容（适应症、给药途径、用法、用量等）：技术支持概述（治疗指南、专家共识、循证医学