医疗广告审查申请表

附件 1：医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：医疗机构第一名称《医疗机构执业许可证》登记号校验有效期地 址邮 编床 位 数诊疗科目年 月 日 受理号法定代表人（主要负责人）发证卫生行