保健津贴申请发放表

从事有害健康工作人员保健津贴申请发放表（）年度填表日期：年 月 日申请人院（系）性别出生年代所在实验室接触有毒、有害物质时间月肩负实验项目名称：接触有毒、有害物质名称：申请享受保健津贴等级：