荆门基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表

荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表参保地：职工医保 □居民医保 □姓名电话性别地址年龄近照工 作 单 位社保号(或身份证号）申 请 病 种简要病史（主治医师填写）：疾病诊断：医师签名(科