河南省教师资格申请人员体检表

何森省蕤师资格申铸入房体珍表姓名年龄性别婚否民族相片单位联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者签字： 五 官 科裸眼视力右矫正视力右辨色力