机械通气在危重病抢救中的几个热点问题

【转贴】机械通气在危重病抢救中的几个热点问题随着我国危重病与急救医学事业的发展，机械通气技术在临床上的应用得到普及与提高，有关机械通气的讲座、专著、论文日益增多。然而，机械通气在危重病抢救中的应用还

【转贴】机械通气在危重病抢救中的几个热点问题 随着我国危重病与急救医学事业的发展，机械通气技术在临床上的应用得到普及与提高，有关机 械通气的讲座、专著、论文日益增多。然而，机械通气在危重病抢救中的应用还存在很多值得探 讨的问题。对这些问题的困惑和争议，严重妨碍着机械通气技术在临床上合理地应用，也有碍于 危重病抢救水平的提高。出于对机械通气临床应用事业的关心，仅就目前一些颇有争议的热点问 题，谈谈自己的观点和看法，供同行借鉴。 一、机械通气应用时机 机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和二氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时 间，应用时机是抢救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机，依据哪项指标作为机械通气 应用的依据，并没有统一的标准。对于各种原因引起的呼吸停止或减弱（<10uqw/min），呼吸 窘迫伴严重低氧血症PaO260mmHg），及时应用机械通气已经无可非议。令人困惑的是有些情况 下，患者的PaO2并没有低于60mmHg,SaO2还可以维持在相对正常的水平（67左右），但患者呼 吸急促、烦躁不安，甚至大汗淋漓。此时如果进行有创机械通气，患者本人、家属、操作者均要 承担建立人工气道过程中可能发生的意外和风险。不少临床医师不是对病情预计不足，就是因顾 虑患者本人和家属对人工气道建立过程中可能出现意外的抱怨和不理解，经常会延误时机，以至 于到PaO2和SaO2进行性下降时才考虑机械通气，多数情况下已为时过晚，有时在建立人工气道 的过程中就发生呼吸、心搏停止。这就造成在某些医疗单位，机械通气抢救过的患者生存率不高， 以至于有些临床医师对机械通气的价值提出质疑，患者本人和家属对疾病的预后也失去信心。就 本人的临床经验，对突然发生的急性病和意外，机械通气的时机是宁 早勿晚，有时可以不用多虑呼吸困难和缺氧产生的原因，先争取时间，做好生命器官的支持，保 全患者生命，尤其对原发病短时间内不能缓解的疾病，如急性重症胰腺炎、各种休克和创伤等。 机体耐受缺氧的能力是有限的，早期为了满足脏器功能的需要，呼吸器官拼命地超负荷工作，虽 然可以使PaO2和SaO2维持在相对正常的水平，但组织器官的缺氧可能已经到了极限，一旦发展 到PaO2和SaO2进行性下降水平，机体已经不能再耐受人工气道建立过程中可能出现的缺氧加 重，于是就容易发生呼吸、心搏停止。能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多，当这些疾病和因素在 短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足以造成患者死亡。机械通气的合理应用， 能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也可为原发病的治疗赢得时间。因此， 不失时机地应用机械通气是提高各种危重病抢救成功率的关键环节。 二、有创与无创的问题 有创与无创机械通气的区别就在于建立人工气道的方法不同。有创机械通气是通过气管插管 （经 口或鼻）和切开气管与呼吸机相连，由于在建立这些人工气道过程中可能会给人体带来不同程度 的损伤（出血、感染），有时甚至会发生意外，造成死亡，故称为有创；无创是通过口鼻面罩或 鼻面罩进行机械通气，一般不会发生意外，也不会对人体造成伤害。两者的临床疗效随患者的病 情与配合程度、操作者的经验等有所不同，一般有创机械通气治疗的疗效可靠，受患者与操作者 的主客观因素影响小；无创机械通气的临床疗效在很大程度上受患者病情和配合情况、操作者的 实际临床操作经验等影响，治疗效果不够确切。另外，有创机械通气借助人工气道能很好地清除 呼吸道分泌物，客观上起到了全身抗感染治疗不能解决的问题，对肺部感染严重或不能自主咳嗽 排痰的患者十分重要。无创机械通气没有人工气道，当呼吸道分泌物多而又不能及时地被清除， 肺部感染的控制十分困难。因此，片面地一味强调有创或无创均是不科学的，应当根据具体情况， 如患者病情、配合程度、操作者的经验等，将有创与无创机械通气合理地结合，序贯性地治疗各