城镇居民参保人员《慢性病就诊卡》申请表

城镇居民参保人员《慢性病就诊卡》申请表编号:参保人员填写个人保号： 姓名： 性别： 出生年月：家庭住址： 联系电话：所选一家慢性病定点医疗机构名称：可申报病种糖尿病 口高血压病（极高危） 口脑出血及脑