T管造影检查知情同意书

T管造影检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：出生日期：X线/CT号：科室：病床号：门诊/住院号：T管造影检查介绍 经T管注入含碘造影剂后，造影剂经胆道循环从十二指肠分泌及左右肝管排泄，通过观察造

T 管造影检查知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 出生日期： X/CT 线号： 科室： 病床号： / 门诊住院号： T 管造影检查介绍 T 经管注入含碘造影剂后，造影剂经胆道循环从十二指肠分泌及左右肝管排泄，通过 观察造影剂在胆道、左右肝管显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解胆道，左右肝管 T 扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，管造影检查是安全的。 T 管造影检查潜在的风险和对策 T 医生告知我管造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 T 出，具体情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的管 造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、 T 我理解管造影检查存在的风险。 2、 我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险： 1） T 管造影检查用的非离子型碘油造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极 少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肝功能损害等 不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反 应具体表现有： ① 轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； ② 中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； ③ 重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 2） T 管造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或脆弱时，可能出现造影剂外漏入 血管周围组织间隙内，引入局部水肿、疼痛，极少数严重患者可导致局部组织坏死 等。 3） 除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重 症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 3、 T 我理解既往有碘油剂过敏史，应提前告知医生并禁止管造影检查。 4、 2030 我理解过敏反应多在注射后分钟内出现，应在检查结束分钟后再离开医院， 如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 T 我理解如果出现管造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应 5、 给予理解和配合。 T 我理解管造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 6、 /// 我理解有严重心脏病肝肾功能不全糖尿病甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体 7、 T 质、过度紧张焦虑的患者为管造影检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并 慎重评估，应有家属或临床医生陪护。 如果术后发现结石，建议患者去上级医院行胆道镜治疗。 8、 造影不理想，有也可能再次造影治疗。 9、 10. 术中如有过敏反应，治疗所产生医疗费用，由患者支付。 11. T2-3T 术后如果正常，自行开放管，造影后天后来医院拔管，费用由患者支付。 12. T 术后有可能管折断，胆道出血，有可能中转开腹，由患者支付。 13. T 我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，管造影检查后仍有不能作出明确诊 断的可能性。