8医嘱管理制度及规范

医嘱管理制度及规范政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。标准 医嘱必须由获得本院处

医嘱管理制度及规范 一、 政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和 医疗安全。 二、 标准 1、 医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有 处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生不可以下达医嘱。 2、 24 医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时 24 间超过小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记 录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临 时医嘱单。在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录 医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、 2 新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后小时内开出，急诊 11 病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午时 以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、 医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达 医嘱的时间要精确到分。 5、 药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。静脉 输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。用药途径（如：口服）、药物单位（如： 克）等内容都不可以省略。 ⑴ 殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉 AQ×hQ6hQ8hQ12h 素等药物必须按给药，如、、。 ⑵ 对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素 的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定 适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收 到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有 停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。 ⑶ “” 自理药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自 理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安 全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物 / 的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人家属详细 / 讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人家属在用药前后洗手，以 确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物 使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时， 由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。 ⑷ “”“” 自备药品医嘱：如果药品是自备的，按自备药品管理制度执行。 6、 医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执 行后在分类执行单上签全名及执行时间。医生下达的抢救病人紧急抽血检查项 30 目医嘱要求在分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验 30 科分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时 1 间要求较长的特殊检查以外，医生要在小时内得到急诊检验结果。其他紧急检 30 查项目医嘱要分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使 1 医生在小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，