服药委托书

幼儿园幼儿服药委托书班级：药物名称 幼儿姓名：用法及剂量 服药时间： 年喂药时间 月 日（ ）午餐前 （ ）午餐后（ ）午休后（ ）每隔 小时服药原因委托人（家长）签名是否处方药保 教 教 师签名（）