高风险诊疗技术申请表

×医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学历职务/职称获得职称时间申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）：1、2、3、 申请人签名：年 月 日以上高风险诊疗技术