流行病学调查表

流行病学调查表姓名： 性别： 年龄： 单位：近28天内有无港台地区、境外旅行史和居住史：有（）无（） 若有，您属于：隔离满21天未满28天（）；隔 离满14天未满21天（）；隔离未满14天（）近14天