药品不良反应报告表(范例)

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告□报告类型:新的□患者姓名:张三跟踪报告□严重■ 一般□性别：男■女□原患疾病：高血压、高胆固醇症相关重要信息： 吸烟史■报告单位类别：医疗机构□