人工流产药物流产记录表

高危:是、否人工流产/药物流产手术记录表姓名 年龄 职业 就诊日期: 年 月 日地址 电话: 主诉 月经史:初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量（多、中、少）痛经 （无、轻、重） 末次月经