异地就医登记备案表-模板

附件 6异地就医登记备案表姓名 性别 险种□异地安置退休人员 □异人员类别地长期居住人员 □常驻异登记类别地工作人员 □异地转诊人员身份证号码社会保障卡 卡号□城镇职工□城乡居民□新增□变更□