学生健康诚信承诺卡

学生健康诚信承诺卡年级一班姓名性别出生年月民族身份证号监护人姓名1.与学生关系联系电话2.疫苗接种时间第一剂未接种原因第二剂户籍所在地第三剂现居住地址是否出省或前 往境外、国内 中高风险地区是否接触境

学生健康诚信承诺卡 年级一班 出生年月 姓名 性别 身份证号 民族 1. 联系电话 监护人姓名 与学生关系 2. 未接种原因 第一剂 户籍所在地 第二剂 疫苗接种时间 现居住地址 第三剂 是否接触境 是否向居住地 是否出省或前 报备 外或国内中 往境外、国内 高风险地区 中高风险地区 人员 健康情况 是否接触过中 是否去往过中 健康情况 姓名 关系 身份证号 高风险区人 高风险区 共同居 1. 住人员 2. 情况 3. 申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。 本人（是否出现发 共同居住者（是否出现 序 诊断结果（感 烧咳嗽咽痛、身体 发烧咳嗽咽痛、身体乏 号 处理情况 备注 日期 冒、确诊或肺 乏力、腹痛等症 力、腹痛等症状） 炎） 状） 10.01