职工因工死亡供养直系亲属抚恤金待遇审批表

职工因工死亡供养直系亲属抚恤金待遇审批表单位名称：死者姓名性别死亡时间供养直系亲属情况姓 名出生年月与死者关系户口性质住 址联系电话供养时间死亡原因单位意见社保部门审批意见填报人姓名：