医疗广告审查申请表

申请受理号医疗广告审查申请表申请日期： 年 月曰医疗机构（盖章）（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗机构第一名称发证卫生行政部门初审意见签名公章法定代表人（签名）身份证号码