住院病人病情评估表

青岛市中心（肿瘤）医院住院病人风险评估表科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号一般资料初步诊断

青岛市中心（肿瘤）医院 住院病人风险评估表 科室姓名 性别 年龄 床号住院号 初步诊断 入院时间 一 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院 般 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 资 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 料 □过于关心 □无人照顾 患者心理承受能力：□较好 □一般 □较差 患者沟通能力：□较好 □一般□较差 患者及家庭经济承受能力：□较好 □一般 □较差 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有： 基 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 本 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 情 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 况 TP RBP 体格检查：体重 阳性体征：□无 □有： 评 特殊的阴性体征：□无 □有： 估 重要的辅助检查：□无 □有： 风 心脑血管：□无 □有： 险 呼吸系统：□无 □有： 因 消化系统：□无 □有： 素 神经系统：□无 □有： 评 其他：□无 □有： 估 不良后果及预后： 其 患者及家属注意事项： 它 : 诊疗计划： 评估等级：□一般□急症□病重□病危 处置结果：□收治□转院 护理等级：□特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理 患者或其代理人签名 评估医师签名：科主任签名： 评估时间：年月日