药品不良反应事件调查表

附表2药品不良反应/事件调查表一、信息1.报告编码□nnnnnnnnnnnnn2. 姓名3.性别1男2女□4.出生口期<1■•-川 U5. 现住址6. 联系电话7.病例号二、既繇史1.用药前患病史1有

附表 2 药品不良反应/事件调查表 一、信息 1. 报告编码 □nnnnnnnnnnnnn 2. 姓名 □ 3. 性别 12 男女 4. 出生口期 &lt;1■•-U 川 5. 现住址 6. 联系电话 7. 病例号 二、既繇史 □ 1. 用药前患病史 123 有无不详 如有，疾病名称 □ 2. 用药前过敏史 123 有无不详 如有，过敏物名称 □ 3. 家族患病史 123 有无不详 如有，疾病名称 □ 4. 既往不良反賊史 123 有无不详 如有，反应发生日期 年月日 药品名称 不良反应表现 三、衍凝药品情况 □□□□ 1. 药品名称 □ 2. 剂世 □ 3. 规格 □□ 3. 企业 4. 生产批号 □□□□/□□/□ 口 5. 冇效口期至 年月口 □ 6. 药品夕卜观是否正常 12 是否 □□□□/□□/□ 口 7. 送检口期 年月口 □ 8. 检定结果是否合格 12 是否