山东省住院病历质量评价标准

山东省住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂

100, 山东省住院病历质量评价标准（总分分） :5 一、书写基本要求分 扣分标准 书写项目 分值 扣分分值 检查要求 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝 单项否决 严重错误 错误。 病历内容有矛盾 1\ 分处 2、病历内容客观，不得矛盾。 3 、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业 医师签名不符合要求 1\ 分处 医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签 一、 修改不规范 0.5\ 处 名。 书写 5 基本要求 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者 记录不符合要求 0.5\ 分处 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 书写不规范、页面排序有误、缺页、 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码， 0.5\ 分处 页面不整洁等 ,. 页面整洁每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 用笔颜色不符合规定 0.5\ 分处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 250