医保定点医疗机构申请书

医保定点医疗机构申请书单位名称　　　机构代码　　　法人代表　　　所有制形式　　　机构类别　　　医院等级　　　邮政编码　　　单位地址　　　基本医疗保险管理部门　　　执业许可证号