异地医疗备案表

西安高新技术产业开发区异地医疗备案表（个人）编号:基 本 情 况参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码工作单位备案性质□长期 口临时备案地区 省 市（县）备案原因□异地居住 口异地工作 口异地